Быстрая и резкая, как порез скальпелем, пандемия коронавируса вынудила больницы по всей Америке сократить количество плановых хирургических операций в марте и апреле, чтобы снизить риск заражения и освободить место для приливов пациентов.
Пандемия нарушила или отвлекла ресурсы, необходимые хирургическим больным, – от защитного снаряжения и крови до кроватей интенсивной терапии и аппаратов ИВЛ. И вирус начал поражать учреждения квалифицированного сестринского ухода и медицинские компании на дому, в которых многие послеоперационные пациенты нуждаются в выздоровлении.
Теперь, когда больницы по всей стране начинают возвращаться к выполнению неэкстренных операций, при которых их койки остаются заполненными, а бухгалтерские книги уравновешены, им необходимо тщательно подумать о том, какие ресурсы потребуются для каждой из этих процедур по мере продолжения пандемии.
Новое руководство, опубликованное 20 апреля, может помочь им расставить приоритеты и спланировать.
Созданный на основе анализа данных за более чем семь лет по 17 обычным операциям в десятках больниц, он доступен бесплатно для любой больницы.
Сокровище данных
Команда, которая его создала, базируется в Michigan Value Collaborative, которая объединяет и обменивается данными из больниц по всему Мичигану, чтобы найти возможности для уменьшения вариаций и более разумного расходования долларов на здравоохранение.
Основанный в Мичиганском университете и финансируемый Blue Cross Blue Shield of Michigan, MVC имеет кладезь данных за годы из 87 больниц и 40 групп врачей по всему штату.
Когда COVID-19 поразил, директор MVC Хари Натан, М.D., Ph.D., и его коллеги поняли, что эти данные могут помочь больницам понять, какие операции наиболее ресурсозатратны, от разреза до послебольничного ухода.
Они начали с создания настраиваемых отчетов для каждой больницы, участвующей в MVC, чтобы помочь им увидеть закономерности в их собственных данных.
Затем они сделали публичный отчет, основанный на средних показателях по штату. Они надеются, что это поможет больницам повсюду, поскольку они уравновешивают нехватку ресурсов с необходимостью "вернемся к делу" оставаться финансово жизнеспособным.
"Это важная информация, поскольку она показывает, что вы не можете сделать все резервные копии АКШ за одну неделю," – говорит Натан, имея в виду операцию по аортокоронарному шунтированию, которая в обзоре показывает, что в 91% случаев требуются койки в отделениях интенсивной терапии. Они также находились в больнице в среднем девять дней, в течение которых персоналу, возможно, пришлось бы надеть и выбросить большое количество дефицитных средств индивидуальной защиты для защиты от передачи COVID-19.
Тогда возникает вопрос, куда идет пациент после больницы. В руководстве показано, что только 12% пациентов с АКШ были выписаны прямо домой без помощи медперсонала; большая часть остальных нуждалась в помощи на дому, в то время как значительное число обращалось в учреждения сестринского ухода или реабилитации.
Кластеры COVID-19 в учреждениях сестринского ухода могут повлиять на доступность коек или на желание пациентов войти в одну, если их семья не может посетить. А помощникам по уходу на дому нужны СИЗ, и их может быть меньше из-за того, что выздоравливающие пациенты с COVID-19 нуждаются в их помощи.
Ресурсы как ключевая часть уравнения перезапуска
"Конечно, использование ресурсов – это одна из составляющих решения о перезапуске выборных операций. Мы также должны учитывать срочность лечения пациентов в зависимости от их клинического статуса," – говорит Натан, хирург-онколог из Michigan Medicine, академического медицинского центра UM, чья собственная практика сократилась до самых неотложных случаев с тех пор, как в середине марта начался всплеск COVID-19 в Мичигане.
"Но мы подозреваем, что нехватка ресурсов, вызванная COVID-19, на самом деле поможет больницам и системам здравоохранения сосредоточиться на рационализации способов оказания хирургической помощи, чего они не делали раньше, сопоставлении ресурсов со сложностью пациента и процедуры или даже изменение мест, где проводятся определенные процедуры, включая амбулаторные центры," он говорит.
Аналитик Челси Эбшир, магистр здравоохранения, и статистик Джессика Язер, магистр здравоохранения, руководили созданием индивидуальных и широких отчетов. Они изучили данные от страховых требований до широкого спектра коммерческих планов BCBSM и обоих типов планов Medicare.
Ясер отмечает, что исследованные пациенты составляют 60% застрахованного населения Мичигана в течение тех лет, которые они изучали, и что сочетание пациентов и типов больниц делает данные в некоторой степени репрезентативными на национальном уровне.
Резиденты отделения хирургии U-M J.р. Монтгомери, М.D., и Крейг Браун, М.D., также работал над проектом.
"Мы надеемся, что это поможет больницам решить, что им следует перезапустить в первую очередь," говорит Монтгомери. "Это также показало нам, насколько разные больницы используют ресурсы для одной и той же операции задолго до появления COVID-19."
"Сила опубликованного руководства – это агрегированный формат," добавляет Браун. "Было бы возможно получить большинство этих показателей, покопавшись в опубликованной литературе по каждому из этих типов процедур, но трудно сравнивать исследования и знать, можно ли их обобщить. Мы постарались собрать все в одном источнике."
Команда MVC знает, что другие команды по всей стране работают над тем, чтобы помочь больницам понять, какой персонал с разными типами обучения потребуется вернуть для работы для разных типов ухода, и направить "сортировка" процесс определения, какие пациенты, чьи процедуры были отложены или у которых возникла новая потребность в хирургии, должны пойти первыми, а какие могут подождать немного дольше.
Но использование ресурсов не менее важно, и большинство больниц обычно не сравнивают использование ресурсов для разных типов операций.
Редкость также может измениться во время пандемии – например, крови в марте было крайне мало, но в апреле поставки снизились, поскольку доноры активизировали перенесенные поездки. И аппаратов искусственной вентиляции легких и коек в отделении интенсивной терапии сейчас в Мичигане может быть меньше, но по мере того, как отложенные случаи начинают заполнять койки, будет важно посмотреть, какие операции могут привести к неотложной помощи и повторной госпитализации в течение 30 дней. Например, новый отчет показывает, что почти половина пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы, нуждались в неотложной помощи, а 20% снова оказались в больнице.
Долгосрочные последствия
Натан отмечает, что он и его команда будут продолжать отслеживать использование ресурсов и хирургические схемы с течением времени и искать любые закономерности изменений, вызванные COVID-19. Помимо хирургической помощи, будет важно увидеть, какие стратегии врачи и пациенты использовали в то время, когда неэкстренная хирургия была закрыта, и каковы были результаты – например, дополнительные сеансы химиотерапии для больных раком.
Натан, член UM Institute for Healthcare Policy and Innovation, надеется, что данные, которыми они делятся с больницами-участниками MVC, будут информировать медицинскую помощь в долгосрочной перспективе, а не только во время наращивания объемов операций после останова.
"COVID не исчезнет в ближайшее время," он говорит. "Нам нужно выяснить типичную перепись COVID, и что это значит для того, сколько ресурсоемких операций мы еще можем выполнить за неделю и поддерживать нашу способность заботиться о тех, кто нуждается в отделениях интенсивной терапии и других ограниченных ресурсах. По мере продвижения вперед мы также должны заботиться о пациентах, у которых менее срочные, но все же очень важные хирургические потребности."