Операция неправильного человека или операция правильного человека, но неправильной части их тела, являются примерами медицинских ошибок и процедур, все еще происходящих, несмотря на общенациональные меры, чтобы попытаться остановить их, говорят исследователи из университета Колорадской Медицинской школы в рецензируемом специалистами медицинском журнале Archives of Surgery. Следователи собрали данные из компании по страхованию гражданской ответственности в Колорадо.Авторы объясняют как справочную информацию:
Любое вмешательство, включающее неправильное место, неправильного пациента или неправильную процедуру, представляет недопустимое хирургическое осложнение, отнесенное как ‘никогда событие’ Национальным Качественным Форумом.Объединенная Комиссия настроила Универсальный Протокол для всех средств амбулаторной помощи, офисных хирургических средств и аккредитованных больниц.Относительно протокола написали исследователи:Универсальный Протокол состоит из трех различных частей: предваряющая процедуру проверка, хирургическая маркировка места и ‘перерыв’, выполненный немедленно перед операцией.
Несмотря на широко распространенное внедрение Универсального Протокола в последние годы, хирургия неправильного места продолжает ставить значительную проблему к безопасности пациентов в США.Филип Ф. Стэхель, Доктор медицины, и команда исследовали данные по компании, предоставляющей профессиональное страхование гражданской ответственности 6 000 практикующих врачей в Колорадской области. Страховка имеет стимулы для раннего создания отчетов нежелательных явлений и помощи для раскрытия и решения с пациентами и их семьями.Между январем 2002 и июнем 2008 там были:
27 370 случаев нежелательных явлений, о которых сообщают врачи25 процедур, выполненных на неправильном пациенте107 процедур неправильного местаПять из пациентов испытали значительный вред из процедур неправильных пациента
38 понесенных ущербов из процедур неправильного местаОдна из процедур неправильного места привела к смертиПосле исследования каждого случая исследователи смогли определить первопричины ошибок.
Процедуры неправильные пациента – ошибки диагноза способствовали 56% случаев, в то время как ошибки связи способствовали 100%.Процедуры неправильного места – ошибки в суждении способствовали 85% случаев, и отсутствие выполнения «перерыва» способствовало 72%.Они также нашли что:
24% процедур неправильных пациента вовлекли специалиста по терапии8% процедур неправильных пациента включили семейную практику или врачей общей практики (GP) или врачей при патологии, урологии, гинекологии акушерства и педиатрии22.4% процедур неправильного места вовлек хирургов-ортопедов
16.8% процедур неправильного места вовлек общих хирургов12.1% процедур неправильного места вовлек анестезиологовИсследователи написали:Результаты исследования от данного исследования подчеркивают продолжение и относительно возникновения неправильного места и процедур неправильных пациента в текущую эру Универсального Протокола, приводя к частому вреду пациента и редко, смерти пациента», пишут авторы. «Отвратительно, консервативные дисциплины одинаково способствуют ранам пациента, связанным с процедурами неправильного места.
Несоответствующее планирование процедур и отсутствие приверженности понятию перерыва являются главными определяющими факторами неблагоприятного результата. На основе этих результатов исследования строгая приверженность Универсальному Протоколу должна быть расширена до консервативных особенностей, чтобы достигнуть философии неприятия для этих предотвратимых инцидентов.
«Неправильное место и процедуры неправильные пациента в Универсальную эру протокола – анализ проспективной базы данных врача самосообщили о случаях»Филип Ф. Стэхель, Мэриленд; Аллисон Л. Сэбель, Мэриленд, доктор философии, MPH; Майкл С. Викторофф, Мэриленд; Джеффри Варнелл, Мэриленд; Алан Лембиц, Мэриленд; Деннис Дж. Бойл, Мэриленд; Тед Дж.
Кларк, Мэриленд; Уэйд Р. Смит, Мэриленд; Филип С. Мелер, МэрилендАрч Серг. 2010; 145 (10):978-984. doi:10.1001/archsurg.2010.185