Клиницистов настоятельно призвали рассмотреть возможность использования спиронолактона у своих пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (HFPEF) после того, как апостериорный анализ исследования TOPCAT показал пользу у пациентов из Америки.
Исследование было представлено сегодня на Конгрессе по сердечной недостаточности 2014 г. в Афинах, Греция. Конгресс является основным ежегодным собранием Ассоциации кардиологов Европейского общества сердечной недостаточности.
Профессор Бертрам Питт сказал: "У нас было много исследований, показывающих, что ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и блокаторы минералокортикоидных рецепторов снижают смертность и количество госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (HFREF). Но никакие исследования не показали преимущества этих препаратов у пациентов с HFPEF."
Добавил он: "Результаты TOPCAT сложны. Испытание не достигло своей основной конечной точки, но ретроспективный анализ показал, что спиронолактон был эффективен у пациентов из Америки. Я думаю, что отдельные врачи по всему миру должны посмотреть на данные и решить для себя. Если бы я был клиницистом, я бы использовал спиронолактон у своих пациентов с HFPEF."
TOPCAT рандомизировал 3445 пациентов с HFPEF для приема спиронолактона, антагониста минералокортикоидных рецепторов, в дозе 15-45 мг в день или плацебо в дополнение к обычному уходу. Пациенты набирались из 270 медицинских центров в 6 странах. Почти половина пациентов были из России и Грузии, а остальные были из Америки, включая Канаду, США, Аргентину и Бразилию.
После среднего последующего наблюдения 3.Через 3 года первичная конечная точка, которая заключалась в снижении сердечно-сосудистой смертности, реанимационной остановки сердца и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, была снижена, но существенно не уменьшилась.1 Это произошло у 320 из 1722 пациентов в группе спиронолактона (18.6%) и 351 из 1723 пациентов в группе плацебо (20.4%) (отношение рисков [HR] = 0.89; 95% доверительный интервал [CI] = 0.77 к 1.04; р = 0.14).
Один компонент первичной конечной точки – время госпитализации по сердечной недостаточности – был значительно сокращен. Произошло в 12.0% пациентов в группе спиронолактона и 14.2% в группе плацебо (HR = 0.83; 95% ДИ = 0.69 к 0.99; р = 0.04).
У пациентов, получавших спиронолактон, наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке крови, а частота гиперкалиемии увеличивалась вдвое. Но профессор Питт сказал: "Эти изменения не оказали неблагоприятного воздействия. Не было смертей, связанных с гиперкалиемией, и не было увеличения почечной недостаточности."
Он продолжил: "Общие результаты исследования были отрицательными, поскольку основная конечная точка не была значительно снижена. Но когда мы исследуем результаты по географическим регионам, они говорят о другом."
Постфактум анализ показал, что пациенты, набранные из России и Грузии, имели чрезвычайно низкую частоту событий, связанных с плацебо, что несовместимо с предыдущими исследованиями HFPEF. Напротив, у пациентов из Америки было больше случаев плацебо, что было сопоставимо с предыдущими исследованиями. В Северной и Южной Америке наблюдалось значительное снижение первичной конечной точки, в том числе смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.
Профессор Питт сказал: "Низкая частота случаев плацебо у пациентов из России и Грузии была равна таковой у пациентов с артериальной гипертензией или другим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не сердечной недостаточностью. Мы подозреваем, что многие пациенты из этих стран не страдали HFPEF, но имели одышку из-за ожирения или заболевания легких и были ошибочно классифицированы как сердечная недостаточность. В то время как пациенты в Северной и Южной Америке действительно имели HFPEF."
Он заключил: "Я считаю, что спиронолактон очень хорошо работает у пациентов с HFPEF, и наши результаты были разбавлены включением пациентов без HFPEF. Клиницисты должны изучить наши данные и принять собственное решение о том, предлагать ли спиронолактон своим пациентам с HFPEF. Я бы определенно использовал его, учитывая отсутствие других методов лечения. При условии, что врачи контролируют калий и функцию почек, результаты исследования TOPCAT показывают, что спиронолактон можно безопасно назначать пациентам с HFPEF."