Важное дополнение к "ешь меньше, больше двигайся" Стратегия похудания заключается в поведенческом консультировании для достижения этих целей. Но исследования того, как практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи могут наилучшим образом предоставлять поведенческие консультации по снижению веса пациентам с ожирением в своей практике – как это поощряется Центрами Medicare и Medicaid Services (CMS) – остаются незначительными, согласно систематическому обзору этой темы, опубликованному сегодня в JAMA. Исследование было проведено учеными из Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете.
"После исчерпывающего поиска мы нашли только 12 высококачественных рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучалась поведенческая терапия ожирения у пациентов, встречающихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи," сказал Томас А. Вадден, доктор философии, директор Центра Пенна по весу и расстройствам пищевого поведения и ведущий автор обзора. "Из них только в двух исследованиях были выявлены консультационные вмешательства, которые привели к потере в среднем не менее пяти процентов исходной массы тела, что, вероятно, улучшит связанные с весом осложнения со здоровьем."
Исследователи начали свой обзор в ответ на два важных изменения политики в области управления весом. В 2003 г. (и снова в 2012 г.) U.S. Целевая группа по профилактическим услугам рекомендовала практикующим врачам первичной медико-санитарной помощи обследовать всех взрослых на предмет ожирения и предлагать или направлять пострадавших для интенсивных, многокомпонентных мероприятий по снижению веса (обычно направленных на изменение диеты, физической активности и связанных с ними моделей поведения) . В 2011 году CMS утвердила оплату интенсивного поведенческого консультирования по снижению веса, состоящего из примерно 14 очных занятий по 10–15 минут в течение шести месяцев для лиц с ожирением, проходящих лечение в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
"Решение CMS возместить стоимость интенсивного поведенческого консультирования для пациентов, имеющих право на участие в программе Medicare, стало важным шагом в продвижении лечения заболевания, на которое долгое время не обращали внимания," сказал Адам Цай, доктор медицины, соавтор обзора и специалист по внутренним болезням и ожирению в Kaiser Permanente в Денвере.
Однако исследователи не нашли исследований, в которых практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи проводили поведенческое консультирование в точном соответствии с рекомендациями CMS. Помимо других требований, в этом руководстве указывается, что поведенческое консультирование по снижению веса должно проводиться практикующими специалистами, определенными CMS, которые в настоящее время ограничены терапевтами, практикующими медсестрами, клиническими медсестрами-специалистами и помощниками врача. Консультации потенциально могут предоставлять вспомогательные медицинские работники, такие как дипломированные диетологи, которые работают в тех же физических условиях, что и врачи первичной медико-санитарной помощи, и находятся под их непосредственным контролем. Однако в обзоре таких исследований выявлено не было. Вспомогательные поставщики медицинских услуг не могут предоставлять консультации по снижению веса независимо от поставщиков первичной медико-санитарной помощи в соответствии с действующими рекомендациями CMS.
Обзор, в котором приняли участие в общей сложности 3893 участника, показал, что вмешательства по поведенческому консультированию, которые включали как низкокалорийную диету (для уменьшения потребления на 500 или более калорий в день), так и программу физической активности (не менее 150 минут или более в день). неделя ходьбы или аналогичного поведения), как правило, приводили к большей потере веса, чем программы, которые не включали как эти конкретные диеты, так и предписания по физической активности. Этот вывод согласуется с рекомендациями по всестороннему поведенческому консультированию по снижению веса, содержащимся в Руководстве по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых, выпущенном совместно в 2013 году Американской кардиологической ассоциацией, Американским колледжем кардиологии и Обществом ожирения.
Предоставление большего количества консультационных визитов в течение первых шести месяцев (например, 15 сеансов вместо восьми) также, как правило, было связано с большей потерей веса, "хотя мы не выявили достаточного количества исследований схожего дизайна, чтобы формально проверить эту взаимосвязь," сказала Меган Бутрин, доктор философии, соавтор исследования и доцент психологии Университета Дрекселя в Филадельфии. "Однако предыдущий анализ мероприятий по снижению веса, проведенный в академических центрах, а не в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, показал, что большее количество сеансов консультирования связано с большей потерей веса."
В исследовании, которое, возможно, наиболее близко соответствовало требованиям CMS, зарегистрированный диетолог и специалист по физическим упражнениям совместно проводили 12 еженедельных индивидуальных групповых консультаций с пациентами с избыточным весом и ожирением, за которыми два раза в месяц проводились телефонные или электронные контакты. в большой первичной практике. Участники потеряли в среднем 15 фунтов за шесть месяцев, и почти две трети потеряли пять или более процентов от своего первоначального веса. "Это впечатляющие результаты с учетом количества посещений, проведенных для лечения, и снижение веса на протяжении двух лет," сказал Вадден.
В дополнительных исследованиях, рассмотренных авторами, изучалось использование в качестве интервенционистов помощников врачей, инструкторов по санитарному просвещению в общинах и лиц с другим профессиональным образованием, все из которых были обучены проводить поведенческое консультирование. Авторы пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности и стоимости поведенческого консультирования, проводимого назначенными CMS практикующими специалистами первичной медико-санитарной помощи, по сравнению с зарегистрированными диетологами, медсестрами, консультантами по здоровью и другими вспомогательными медицинскими специалистами. Кроме того, недавние рандомизированные контролируемые испытания, в том числе одно, включенное в обзор, показали, что обученные специалисты по вмешательству могут эффективно проводить консультации по снижению веса по телефону и / или через Интернет. "Я думаю, мы увидим рост использования дистанционных консультаций по снижению веса, будь то по телефону, смартфонам, Интернету или другим цифровым методам," Цай сказал. "Консультации по телефону, предоставляемые консультантами из отделения первичной медико-санитарной помощи пациента или обученным специалистом по вмешательству из колл-центра по лечению заболеваний, вероятно, будут более удобными и менее дорогостоящими для пациентов и, возможно, для поставщиков медицинских услуг и страховых компаний."
Исследователи пришли к выводу, что врачи и другие практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи могут легко научиться проводить интенсивное поведенческое консультирование, как и другие обученные интервенционисты, указанные в обзоре. Тем не менее, постоянно увеличивающаяся потребность во времени практикующих врачей может способствовать тому, что их пациенты будут направлять их для поведенческого консультирования по снижению веса, а не пытаться оказать такую помощь самим, вариант, включенный U.S. Целевая группа профилактических услуг. "По словам Ваддена, различные подготовленные меры потенциально могут предоставить эффективное, основанное на фактах консультирование по снижению веса миллионам американцев, которым это принесет пользу. "Нельзя ожидать, что врачи первичной медико-санитарной помощи сделают это в одиночку, чтобы уменьшить талию нашей страны."